Воскресенье, 19.11.2017, 16:04
| RSS
Главная | Каталог статей
Меню сайта
Категории раздела
статьи [155]
Нормативные документы Украины [45]
Нормативные документы Казахстана [4]
Накази Мінпраці та соцполітики [3]
Патенты [68]
Нормативные документы Российской Федерации [34]
клінічні протоколи лікування хвороб [19]
авторефераты диссертаций [4]
Нормативные документы Беларуси [21]
Нормативные документы СССР [19]
Полезные ресурсы
Мир лаборатории
Медицинский форум
МедЛабДиагностика
Туберкулез предстательной железы
Каталоги
Яндекс цитирования Рейтинг@Mail.ru
Статистика
Клиническая лабораторная диагностика
Главная » Статьи » клінічні протоколи лікування хвороб

Клінічний протокол надання медичної допомоги хворим і постраждалим з гострим респіраторним дистрес-синдромом (ГРДС)
Затверджено
наказ МОЗ України
від 03.07.2006 р. № 430

Клінічний протокол

надання медичної допомоги хворим і постраждалим з гострим респіраторним дистрес-синдромом (ГРДС)
Код МКХ 10: J.80

Ознаки та критерії діагностики захворювання
ГРДС – це синдром гострої легеневої недостатності, який виникає як відповідь на локальну чи системну гіпоксію тканнин, їх ішемію та реперфузію, з багатофакторною етіологією. Запальний процес в легенях пов’язаний з багатьма факторами: активацією поліморфноядерних нейтрофилів, ендотеліоцитів, продукцією свободних кисневих радикалів. В патогенезі основну роль відіграє некоригований набряк легень внаслідок пошкоджения альвеоло-капілярної мембрани.
Критерії ГРДС: гострий початок, рентгенологічно: 2-бічні інфільтрати в легенях; тиск заклинювання в легеневій артерії  18 мм рт.ст. чи відсутність клінічних ознак хронічної серцевої недостатності; РаО2/FiO2  200 мм рт.ст. Часто, але не обов’язково знижений легеневий комплайнс.
Найбільш інформативним критерієм ГРДС слід вважати тяжку гіпоксемію (РаО2/FiO2  200 мм рт.ст.) за наявності гострого початку, етіологічного фактору (хоча й не обов’язково), відсутність як першопричини кардіогеного набряку легень (при котрому ДЗЛА > 18 мм рт.ст.) та наявність типових рентгенологічних змін в легенях.
Клінічні прояви: на протязі 1–2-х діб після початку дії етіологічного фактора розвивається тяжка легенева недостатність з прогресуючими симптомами гіпоксемії, задишкою з участю в диханні допоміжних м’язів, в легенях вислуховуються різнокаліберні хрипи, знижується показник РаО2/FiO2, збільшується шунтування в малому колі кровообігу. Частіше хворі потребують застосування ШВЛ, хоча в тяжких випадках остання не спроможна забезпечити нормальний газообмін в легенях.
На рентгенограмі легень симптоматика може запізнюватися порівняно з клінікою, але потім з’являються застойні явища в судинах легень, двобічні інфільтрати, на кінцевих стадіях ГРДС вони носять зливний характер з вогнищами пневмосклерозу. На компьютерній томографії підтверджується наявність дифузних легеневих інфільтратів, дис- та мікроателектазів, зниження об’єму функционуючої легеневої паренхими.

Умови, в яких повинна надаватись медична допомога
Невідкладна допомога повинна надаватися в стаціонарі у відділенні інтенсиної терапії.

Діагностична програма
1. Візуальний огляд, визначення етіологічного фактору, оцінка загального стану хворого, аускультація та перкусія легень.
2. Обов’язкове вимірювання ЧСС, АТ, ЦВТ (катетерізація центральної вени) (якщо можливо, ДЗЛА, СІ, ОПС).
3. Лабораторне обстеження:
- вимірювання показників газів артеріальної крові, КОС та лактату;
- загальний аналіз крові та сечі;
- коагулограма;
- біохімічний аналіз крові;
- ЕКГ.
4. Рентгенографія грудної клітини.
5. Фіброброхоскопія з бактеріологічним аналізом вмісту нижніх дихальних шляхів.

Лікувальна програма
Впливати безпосередньо на патологічний процес, який визиває ГРДС, можливості поки не має. Тому головне забезпечити мінімальний газообмін в легенях на період максимального пошкодження легень. На перший план виходить терапія причиного захворювання та респіраторна підтримка хворого.
Режими ШВЛ у хворих з ГРДС:
1. Доведена ефективність протективної стратегії ШВЛ, яка включає:
дихальний об’єм = 6 – 7 мл/кг та ПТКВ= 6 – 10 см вод.ст.; тиск плато < 35 см.вод.ст. РаСО2 можна підтримувати на рівні, який не впливає на гемодинаміку та свідомість пацієнта – режим безпечної гіперкапнії.
2. Активна кінетотерапія: обов’язково повертати хворого на живіт (протипоказом може бути гемодинамічна нестабільність, а також тяжка черепно-мозкова травма, перелами хребта, кісток таза). Рекомендацій по режиму поворотів поки що не має, але важливо починати кінетотерапію з перших днів ШВЛ, за добу перевертати не менше 2 разів по 4 – 6 годин, за умови доброї переносимості хворого, терміни знаходження хворого на животі можуть бути бішими. Якщо не має можливості перевертати хворого на живіт, обов’язкові поворити на боки зі зміною положення тіла не рідше чим через 2 год.
3. Можна застосовувати “відновлювальний маневр”, який полягає в періодичному роздуванні легень на 40 – 45 с шляхом підвищення ПТКВ, або дихального об’єму.
4. За умови неможливості підтримувати оксигенацію крові при безпечній концентрації кисню (FiО2 < 0,6), можливий інвертирований режим ШВЛ зі збільшенням співвідношення вдих/видих > 0,5.
5. Систематично проводити санаційні ФБС.

Показання для використання екстракорпоральної мембраної оксигенації:
РаО2 < 50мм рт.ст. чи SаО2  85-90% при FiО2 = 1 та ПТКВ  10 см вод.ст.
Парціальна рідинна вентиляція легень (ПЖВЛ) – проводити з рідиною, яка добре переносить кисень та вуглець водню (перфлюорокарбонові сполуки).
Інтратрахеальне введення штучного сурфактанту.
Протизапальна терапія: глюкокортикоіди в перші стадії ГРДС не показані та погіршують результати лікування, тільки при пізньому ГРДС (пролиферативна стадія) показані невеликі дози (метилпреднизолону 2–3 мг/кг на добу); нестероїдні протизапальні засоби не показані.
Після виведення із шоку рестрективний режим внутрішньовенних інфузій (мінімум рідини внутрішньовенно), підтримувати баланс рідини за рахунок ентерального (шлункового чи інтенстинального) живлення, забезпечувати півноцінне ентеральне живлення з включенням омега-3 поліненасичених жирних кислот (риб’ячий жир).
Антиоксиданти та антигіпоксанти.
Діуретичні препарати не показані (якщо нема ознак гіперволемії).
Антибіотикотерапія з урахуванням бактеріологічного аналізу вмісту дихальних шляхів та чутливості до них мікрофлори.
Інгаляції бета2-адреноагоністів.

Характеристика кінцевого очікуваного результату лікування
Очікуваний результат – відновлення функції легень, газообміну в легенях.

Тривалість лікування у відділенні інтенсивної терапії:
Від 10 діб до 1 – 2 місяців.

Критерії якості лікування
Перевод хворих на самостійне дихання, нормалізація РаО2/FiO2 (> 300 мм рт.ст.), РаСО2, % шунтування в легенях (< 10%) та інших показників зовнішнього дихання.

Можливі побічні дії та ускладненням
Частим ускладненням є вентилятор-асоцийована пневмонія, найбільш тяжким ускладненням є асфіксія та смерть хворого.

Рекомендації щодо подальшого надання медичної допомоги
- профілактика пневмоній;
- профілактика інших інфекційних ускладнень;
- профілактика хронічної легеневої недостатності.

Вимоги до дієтичних призначень і обмежень
Повноцінна дієта.

Директор департаменту організації
та розвитку медичної допомоги населенню Р. О.Моісеєнко

Просмотров: 1421
Холодняк Любовь Владимировна
Хостинг от uCoz@Холодняк Любовь Владимировна