Клиническое значение щелочной фосфотазы - статьи - Каталог статей - Клинико - диагностическая лаборатория
Суббота, 03.12.2016, 15:38
| RSS
Главная | Каталог статей
Меню сайта
Категории раздела
статьи [155]
Нормативные документы Украины [45]
Нормативные документы Казахстана [4]
Накази Мінпраці та соцполітики [3]
Патенты [68]
Нормативные документы Российской Федерации [34]
клінічні протоколи лікування хвороб [19]
авторефераты диссертаций [4]
Нормативные документы Беларуси [21]
Нормативные документы СССР [19]
Полезные ресурсы
Мир лаборатории
Медицинский форум
МедЛабДиагностика
Туберкулез предстательной железы
Каталоги
Яндекс цитирования Рейтинг@Mail.ru
Статистика
Клиническая лабораторная диагностика
Главная » Статьи » статьи

Клиническое значение щелочной фосфотазы
Клиническое значение щелочной фосфотазы. Фосфатазами называют ферменты, которые катализируют отщепление остатков фосфорной кислоты от ее органических соединений. Принято считать, что ЩФ сыворотки крови происходит из костной ткани. Активность фермента в сыворотке крови у детей выше, чем у взрослых. Это объясняется усиленной функцией остеобластов в детском возрасте.Резкое повышение активности ЩФ наблюдается при рахите, остеомаляции, болезни Педжета, остеосаркомах, а также при метастазах опухолей в кости. Вторым источником ЩФ в сыворотке крови является печень. Данный фермент локализуется преимущественно на синусоидальной и каникулярной мембране гепатоцитов. Повышение уровня ЩФ в сыворотке крови является результатом увеличения свободного высвобождения каникулярнорасположенного фермента вследствие повышения мембранной проницаемости под действием желчных кислот. Таким образом, значительное увеличение активности ЩФ наблюдается у больных с механической желтухой и при билиарном циррозе печени. Увеличение активности фермента наступает не только при закупорке общего желчного протока, но и при затруднении оттока желчи в результате закупорки внутрипеченочных желчных путей и их воспалении, являясь ранним признаком обтурации. Следует заметить что, при механической желтухе на почве злокачественной опухоли активность ЩФ гораздо выше, чем при желтухе на почве камня. Иногда повышение активности ЩФ является почти единственным признаком элокачественого заболевания печени (метастатические и первичные карциномы печени). В меньшей мере активность фермента в сыворотке крови увеличивается при гепатитах и циррозах печени, протекающих без признаков внутрипеченочного холестаза. У пациентов с изолированным повышением ЩФ в 30% не имеется заболеваний печени. Повышенная активность в данном случае носит транзиторный и неспецифический характер. Высокий уровень наблюдается также во время беременности, что является следствием свободного высвобождения из плаценты. Массивное повышение параметров холестаза может являться выражением локального лизиса при цистах, метастазах или абсцессах. Определение активности щелочной фосфатазы может иметь некоторое значение в случаях подозрения на наличие метастазов рака в печени. Степень повышения активности щелочной фосфатаэы сыворотки при метастазах в печень параллельно степени повреждения печени. Можно предположить, что образование опухолевых узелков в печени вызывает повреждение, искривление и нарушение проходимости лежащих в ней желчных ходов. Это приводит к нарушению выделения фосфатазы с желчью и повышению активности этого фермента в крови.Низкая активность ЩФ в сыворотке крови наблюдается при 1.Остановка роста костей: ахондроплазия, кретинизм, недостаточность витамина С. 2. Генетическая гипофосфатазия. 6. Клиническое значение лактатдегидрогеназы Лактатдегидрогеназа - гликолитический фермент, обратимо катализирующий окисление лактата в пировиноградную кислоту. В сыворотке крови здорового человека постоянно обнаруживается пять изоферментов ЛДГ. Изофермент ЛДГ1 присутствует в высокой концентрации в мышце сердца, а также в эритроцитах и корковом веществе почек, Изфермент 5-в скелетной мышце и печени. Повышение уровня ЛДГ характерно для острой фазы инфекционного гепатита. Цирроз печени и обтурационная желтуха на почве ЖКБ сопровождаются нормальным или лишь незначительным повышением содержания фермента. Если желтуха была вызвана раком желчных путей, то повышение концентрации ЛДГ в крови носит более выраженный характер. В случаях обтурации желчных протоков опухолью наблюдается медленное и постепенное увеличение активности фермента. Очень высокие показатели ЛДГ могут отмечаться при метастазировании рака в печень.Повышение активности ЛДГ наблюдается также в крови беременных, у больных пернициозной анемией, инфекционным мононуклеозом, острым панкреатитом. У больных со злокачественными опухолями в стадии раковой диссеминации обнаружено повышение активности ЛДГ. Отмечено, что культивтрованные раковые клетки выделяют в среду значительно больше ЛДГ, чем по сравнению с нормальными клетками. Врублевски считает, что клетки в стадии интенсивного деления выделяют в среду значительно больше фермента, чем в стадии покоя. Таким образом, активность ЛДГ в злокачественных новообразованиях является показателем интенсивности обмена веществ злокачественной опухоли и тем самым показателем роста неоплазмы. Много внимания уделяется исследованию ЛДГ в жидкостях организма, в транссудатах и экссудатах плевральной и брюшной полости Биохимическая биопсия выпота дает, согласно мнению некоторых авторе значительно лучшее представление о функциональной активности неоплазмы, чем микроскопическое исследование. Если показатели активности ЛДГ в плевральной или асцитической жидкостях значительно выше, чем в сыворотке, то не взирая на отрицательный результат микроскопического исследования необходимо подозревать наличие злокачественной опухоли. Сравнение активности ЛДГ в выпоте и сыворотке крови может иметь иногда решающее значение для диагноза или для исключения злокачественного новообразования. Биохимические "печеночные" тесты: роль в диагностике заболеваний печени Исследование биохимических печеночных тестов необходимо для диагностики, мониторинга течения и оценки прогноза заболеваний печени. Известно достаточно большое число факторов, влияющих на точность результатов биохимических тестов. Однако, если допустить, что все эти факторы устранены и перед вами истинные значения лабораторных показателей, то в этом случае возникает вопрос о правильной интерпретации полученных результатов. Современная панель биохимических тестов включает в себя большое число ферментов, которые, однако, не всегда обладают достаточной специфичностью и чувствительностью. Вследствие этого, только комплексная оценка результатов лабораторных тестов и клинической картины заболевания позволяет установить правильный диагноз и назначить адекватное лечение. Аланинаминотрансфераза (АЛТ) АЛТ, или глутамил-пируват трансфераза (ГПТ), встречается почти во всех клетках организма, но преимущественно в печени и почках. Болезни печени являются наиболее частой, но не единственной причиной повышения активности АЛТ (табл.1). При наличии повреждения печени уровень АЛТ в пределах нормальных значений может наблюдаться при хроническом гепатите С и жировой печени, особенно у больных с минимальной воспалительной активностью. Кроме того, нормальный уровень АЛТ нередко выявляется у больных гемохроматозом, при терминальной стадии печеночной недостаточности и алкогольной болезни печени на фоне выраженного дефицита пиродоксальфосфата (витамина В6) - кофактора АЛТ. Аспартатаминотрансфераза (АСТ) АСТ, или глутамил оксалоацетат трансфераза (ГОТ), имеет меньшую диагностическую чувствительность (71%), чем АЛТ (83%). Хотя традиционно повышение активности данного фермента в крови связывают с патологией печени, следует помнить, что изолированное повышение АСТ, как правило, обусловлено внепеченочными причинами (табл.1). Изолированное повышение АСТ при заболеваниях печени может встречаться только при ложнонормальном уровне АЛТ, вследствие дефицита витамина В6, или при декомпенсированном циррозе печени. Таблица 1. Непеченочные причины повышения активности АЛТ и АСТ Факторы АЛТ АСТ Комментарии Индекс массы тела (ИМТ) На 40-50% выше у больных с высоким ИМТ На 40-50% выше у больных с высо- ким ИМТ Прямая связь между массой тела и уровнем АЛТ, АСТ Гемолитическая анемия Умеренное повышение Значительное повышение Зависит от степени гемолиза. Обычно в несколько раз ниже, чем повышение ЛДГ Повреждение мышц, тяжелая физическая нагрузка Умеренное повышение Значительное повышение Связано со степенью повышения КФК и альдолазы Целиакия Незначительное Незначительное Определение антител к глиадину и трансглутаминазе; биопсия тонкого кишечника Главной целью определения АСТ в сыворотке крови при заболеваниях печени является дополнение данных, полученных на основании исследования АЛТ и их совместная оценка. Обнаружение повышенного уровня аминотрансфераз (АЛТ и АСТ) в сыворотке крови является достаточно чувствительным тестом для установления болезней печени. При этом специфичность данного теста зависит от уровня гиперферментемии. Повышение уровня аминотрансфераз менее 10 норм может встречаться при целом ряде заболеваний (табл.1), а более 10 норм - почти исключительно при поражении печени: остром (вирусный, токсический, ишемический) и хроническом (вирусный, аутоиммунный) гепатите (табл.2). Таблица 2. Наиболее частые причины значительного повышения активности аминотрансферазПричины Уровень АЛТ/АСТ Уровень билирубина Комментарии Ишемия печени 10-50 норм <5 норм АСТ>АЛТ; быстрое снижение уровня аминотрансфераз после начального пика; АЛТ/ЛДГ<1; наличие сопутствующих заболеваний Токсическое повреждение >10 норм <5 норм Биохимический профиль сходен с таковым при ишемическом повреждении; указания на прием токсических препаратов Острый вирусный гепатит От 5-10 до >10 норм 5-10 норм Медленное снижение уровня аминотрансфераз; наличие факторов риска Острая билиарная обструкция 5-10 норм От 5-10 до >10 норм Повышение аминотрансфераз предшествует холестазу; как правило, быстрое снижение в течение 24-48 ч после обструкции Алкогольный гепатит 5-10 норм От 5-10 до >10 норм АСТ/АЛТ>2 Иногда болезнь Вильсона-Коновалова и аутоиммунный гепатит могут манифестировать по типу острого гепатита с повышением уровня аминотрансфераз в сыворотке крови (табл.3), значительно реже - лимфома печени, синдром Быдды-Киари, веноокклюзионная болезнь и поражение печени некоторыми вирусами (герпесвирусы). В большинстве случаев активность АЛТ выше АСТ, за исключением алкогольной болезни печени и цирроза печени. Соотношение АСТ/АЛТ?2 в сочетании с с повышенным уровнем ГГТ с большой вероятностью указывает на алкогольную этиологию поражения печени. Вместе с тем, повышение АЛТ более 500 Ед/л, даже несмотря на соотношение АСТ к АЛТ более двух, указывает на неалкогольную природу патологии печени. При хроническом вирусном гепатите, как правило, соотношение АСТ/АЛТ?1. В то же время обратное соотношение может указывать на развитие цирроза печени. Таблица 3. Редкие причины значительного повышения аминотрансфераз в сыворотке кровиЗаболевания Характерные признаки Лабораторные данные Комментарии Болезнь Вильсона-Коновалова Молодой возраст, низкий уровень ЩФ, высокий уровень билирубина Низкий уровень церулоплазмина, мутации гена АТФ7В При острой форме болезни уровень меди в моче и крови не имеет диагностического значения; часто наблюдаются гемолиз и почечная недостаточность Аутоиммунный гепатит Молодой возраст; повышенный уровеньгамма-глобулинов ANA и/или ASMA в сыворотке крови В некоторых случаях может сочетаться с другими аутоиммунными заболеваниями Гепатит Е Поездки в эндемичные зоны Anti-HEV Другие вирусы Часто выявляются клинические признаки мононуклеоза Anti-CMV, anti-EBV Повышенный уровень ЩФ Щелочная фосфатаза (ЩФ) ЩФ- группа гетерогенных изоэнзимов, участвующих в транспорте различных субстратов через клеточную мембранную Содержится (в убывающем порядке) в плаценте, слизистой оболочке подвздошной кишки, почках, костях и печени. Печеночная ЩФ обнаруживается в гепатоцитах и эпителии желчных протоков как в цитоплазме, так и на поверхности клеток. Считается, что холестаз стимулирует синтез ЩФ гепатоцитами. При обструкции желчных протоков на любом уровне повышение ЩФ всегда предшествует началу желтухи. Повышение активности ЩФ без сопутствующего повышения уровня билирубина требует исключения первичного или метастатического рака печени, лимфомы или инфильтративных заболеваний, таких как саркоидоз и амилоидоз. В некоторых случаях повышение ЩФ может быть единственным проявлением поражения печени. Другие факторы, влияющие на уровень данного фермента в сыворотке, приведены в таблице 4. Совместное повышение ЩФ и ГГТ свидетельствует о печеночном происхождении ЩФ. Тем не менее, это не исключает наличие сопутствующей патологии костной ткани. Таблица 4. Непеченочные причины, влияющие на активность ЩФ в сыворотке кровиФакторы Изменение Комментарии ИМТ На 25% выше у больных с высоким ИМТ Повреждение гепатоцитов в рамках жировой печени Прием пищи Повышает максимально на 30 Ед/л За счет кишечной изоформы ЩФ Гемолиз Гемоглобин снижает активность фермента Курение На 10% выше Системные васкулиты Как правило, незначительное повышение у 30-50% больных Ряд авторов рассматривают ЩФ в качестве острофазового реактанта, свидетельствующего об активности васкулита Лейкемия, лимфома, множественная миелома От незначительного до умеренного повышения Прием оральных контрацептивов На 10-20% ниже Беременность Повышает в 2-3 раза в третьем триместре беременности Вследствие плацентарного и костного изоферментов Другие Повышена при заболеваниях костей: опухолях, продуцирующих ЩФ. Снижена после тяжелых энтеритов (у детей) Исключение поражение печени с помощью определения изоферментов и/или нормального уровня ГГТ Лекарственный гепатит чаще всего протекает по типу холестатического варианта (преимущественное повышение ЩФ). Следует помнить, что такие часто применяемые лекарственные препараты как ангитипертензивные средства (ингибиторв АПФ) или гормоны (эстрогены) могут вызывать холестаз. Повышение активности ЩФ у пациентов с воспалительными заболеваниями кишечника (чаще язвенным колитом) может указывать на развитие первичного склерозирующего холангита. Уровень сывороточной ЩФ может повышаться при различных злокачественных опухолях без вовлечения печени или костной ткани. Снижение активности ЩФ в сыворотке также не должно оставаться без внимания специалистов и может иметь месть при гипотиреозе, кахексии, гемолизе, пернициозной анемии, фульминантном гепатите вследствие болезни Вильсона-Коновалова, дефиците цинка и магния. Особо хотелось бы отметить, что у детей до 15-летнего возраста повышенный уровень ЩФ обусловлен активностью его костной изоформы и является вариантом нормы. Достижение уровня ЩФ, наблюдаемого у взрослых, происходит в возрасте 14-16 лет у девочек и 18-20 лет у мальчиков. Гамма-глутамил трансфераза (ГГТ) ГГТ является мембраносвязанным ферментом и в убывающей последовательности представлена в проксимальных канальцах нефрона, печени, поджелудочной железе (протоковые и ацинарные клетки), кишечнике. Активность ГГТ в сыворотке крови в первую очередь обусловлена печеночным изоферментом. ГГТ немного более чувствительна, чем ЩФ, в диагностике холестаза при обструкции билиарных путей. ГГТ повышается у 80-95% больных острым гепатитом. В то же время повышение активности ГГТ не всегда обусловлено поражением печени (табл. 5). Таблица 5. Непеченочные причины изменения активности ГГТ в сыворотке кровиФакторы Изменение Комментарии ИМТ На 25% выше при ИМТ 25-30 кг/м2. На 50% выше при ИМТ>30 кг/ м2 Эффект одинаковый у мужчин и женщин Прием пищи Повышает максимально на 30 Ед/л Курение На 10% выше при курении 2 пачки/сут и почти в 2 раза выше при курении большего количества сигарет Инфаркт миокарда Повышен Беременность На 25% ниже на ранних стадиях беременности Лекарства (карбамазепин, циметидин, фуросемид, гепарин, метотрексат, оральные контрацептивы, фенобарбитал, фенитоин) Повышен до 2 норм, однако может повышаться до 5 норм, особенно при приеме фенитоина Повышается вследствие не только повреждения гепатоцитов, но и индукции синтеза фермента de novo Кроме того, повышение уровня ГГТ может наблюдаться при сахарном диабете, гипертиреозе, ревматоидном артрите, хронических обструктивных болезнях легких и после инфаркта миокарда, что снижает специфичность данного теста в диагностике болезней печени. Определение уровня ГГТ для клиницистов важно по двум причинам. Во-первых, одновременное повышение ЩФ и ГГТ свидетельствует о печеночном происхождении ЩФ. А, во-вторых, повышение ГГТ при выявденном соотношении АСТ к АЛТ более двух может быть использовано в качестве теста для выявления лиц, здоупотребляющих алкоголем. Важно отметить, что активность ГГТ повышена у всех больных с алкогольной болезнью печени и только у четверти пациентов, злоупотребляющих алкоголем, но без поражения печени. Абсолютное значение ГГТ не коррелирует ни с количеством выпитого алкоголя, ни с длительностью злоупотребления. Определение активности других ферментов 5'нуклеотидаза (5'НТ) и лейцин аминопептидаза (ЛАП) повышаются только при холестазе параллельно с ЩФ печеночного происхождения. В большинстве случаев определение АЛТ, АСТ, ЩФ и ГГТ бывает достаточным для установления диагноза. Однако у детей, получающих химиотерапию после трансплантации костного мозга, 5'НТ, в отличие от ЩФ, является более специфичным маркером для выявления и мониторинга поражений печени. Лактатдегодрогеназа (ЛДГ) - менее специфичный маркер повреждения гепатоцитов и обычгно не добавляет диагностической информации к уже полученной на основании исследования АЛТ и АСТ. Исключением является кратковременное, но значительное повышение активности ЛДГ при ишемии печени и продолжительное повышение уровня ЛДГ в сочетании с ЩФ, указывающее на инфильтрацию ткани печени опухолью. Литература: С. М. Абдулаев, Клиническая гепатология, 2005, №2. Медицинская лабораторная диагностика (программы и алгоритмы). Справочник/ под ред. А.И.Карпищенко, 2001 г.
Просмотров: 10260
Холодняк Любовь Владимировна
Хостинг от uCoz@Холодняк Любовь Владимировна