Методы лабораторной диагностики нарушений обмена липидов - статьи - Каталог статей - Клинико - диагностическая лаборатория
Четверг, 08.12.2016, 18:04
| RSS
Главная | Каталог статей
Меню сайта
Категории раздела
статьи [155]
Нормативные документы Украины [45]
Нормативные документы Казахстана [4]
Накази Мінпраці та соцполітики [3]
Патенты [68]
Нормативные документы Российской Федерации [34]
клінічні протоколи лікування хвороб [19]
авторефераты диссертаций [4]
Нормативные документы Беларуси [21]
Нормативные документы СССР [19]
Полезные ресурсы
Мир лаборатории
Медицинский форум
МедЛабДиагностика
Туберкулез предстательной железы
Каталоги
Яндекс цитирования Рейтинг@Mail.ru
Статистика
Клиническая лабораторная диагностика
Главная » Статьи » статьи

Методы лабораторной диагностики нарушений обмена липидов

Краткие сведения о метаболизме липидов

Получаемые с пищей жиры (экзогенные) поступают из тонкого кишечника в кровь в виде хиломикронов (ХМ) – транспортного комплекса триглицеридов с апобелками.

Фракция ХМ в кровяном русле расщепляется ферментом ЛПЛ до ЖК и глицерина, которые захватываются и используются печеночной и жировой тканью для синтеза собственных (эндогенных) триглицеридов. Печень синтезирует не только триглицериды, но и эфиры ХС, апобелки и формирует из них ЛПОНП, поступающие в кровь.

Фракция ЛПОНП в крови может либо расщепляться, либо превращаться во фракцию ЛПНП.

Фракция ЛПНП состоит в основном из эфиров ХС, небольшого количества ТГ, имеет в составе апобелок АпоВ100. Поглощение и метаболизм ЛПНП в тканях происходит с участием поверхностных клеточных рецепторов, активность которых усиливается эстрогенами, тироксином (эти гормоны ускоряют удаление из крови ЛПНП и снижают таким образом уровень холестерола в крови). Число молекул ЛПНП строго коррелирует с белком-носителем АпоВ100, поэтому определение самого АпоВ100 позволяет достоверно и рано выявлять лиц с высоким риском ИБС и ИБМ. Фракция ЛПНП высокоатерогенна, так как обладает способностью накапливаться в интиме сосудов в виде бляшек.

Фракция ЛПВП состоит наполовину из апобелка АпоА1, ФЛ и малого количества ХС. Антиатерогенность ее обусловлена свойством АпоА1 активировать фермент ЛХАТ в крови, ускоряя этерификацию ХС и усиливая обратный транспорт ХС из тканей в печень через специальный рецептор для АпоА1. У лиц с высоким уровнем АпоА1 низкий риск развития ИБС и ИБМ.

Липопротеин (а) – антигенный белок из фракции ЛПНП, состоящий из 2 апобелков: АпоВ100+АпоЛП(а). Синтез его генетически обусловлен у 30-40 процентов лиц, причем только в семьях с высокой заболеваемостью ИБС. ЛП(а) по структуре сходен с плазминогеном; накапливаясь в бляшках, он тормозит фибринолиз по конкурентному механизму и тем самым способствуя развитию тромбозов.

Накапливается ЛП (а) и венозных трансплантатах после операции АКШ, вызывая рецидив стеноза коронарных артерий. Удаление его методами афереза из крови пациентов значительно улучшает исходы операции АКШ.

Лабораторные методы оценки липидного обмена

Жировые компоненты крови (ХС, ТГ, ФЛ, ЖК) нерастворимы в воде и поэтому циркулируют в крови в виде липопротеидов – комплексов жировых частиц с апобелками-носителями. Апобелки играют роль активаторов ферментов, метаболизирующих липиды и осуществляют связь с клеточными рецепторами, регулируя скорость поголощения липидов из крови тканями и удаления липидов из тканей. Для диагностических целей определяют сами липиды, липопротеиды и апобелки.

Для массового скрининга определяют ХС и ТГ.

Для больных ИБС из групп повышенного риска дополняют анализ определением липопротеидов по содержащемуся в них холестерину (устаревшие названия а-ХС,в-ХС, пре-в-ХС, современное наименование их соответственно ЛПВП, ЛПНП и ЛПОНП).

Для выявления ранней ИБС и ИБМ у молодых лиц из семей с высокой заболеваемостью ИБС исследуют еще и АпоА1, АпоВ100 и ЛП (а).

  1. ХС общий – в практике энзиматический метод, референтный химический метод; норма – до 5.17 ммоль/л, пограничное значение 6.2, высокое – более 6.2. Стабилен при хранении сыворотки 24 часа, уровень от времени приема пищи не зависит, в течение суток уровень стабилен. Целевое значение при лечении статинами – снижение менее 4.5 ммоль/л.
  2. ТГ – энзиматический метод; норма до 2.3 ммоль/л, пограничное значение до 4.5, высокое более 4.5. Хранение сыворотки допускается в замороженном виде; взятие крови – строго после 12-часового голодания (во избежание ложного завышения показателя из-за длительной циркуляции ХМ в крови). Есть циркадные ритмы – минимум уровня в 3 часа, максимум уровня в 15 часов.
  3. ЛПНП, ЛПВП, ЛПОНП – референтный метод ультрацентрифугирование, методы ИФА, электрофорез в геле используют для научных целей; в практике классы ЛП определяют по количеству содержащегося в них ХС, так как это быстрые, сравнительно недорогие и легко автоматизируемые методы для широкого клинического применения.

ХС-ЛПВП определяют прямым энзиматическим методом после осаждения других фракций, норма 0.9-1.9 ммоль/л; уровень менее 0.9 – высокий риск ИБС, уровень более 1.6 – благоприятный фактор защиты от ИБС.

ХС-ЛПОНП рассчитывают как ТГх0.46 (только в случае, если ТГ не выше 4.5).

ХС-ЛПНП можно определять прямым количественным методом. С целью экономии реагентов иногда применяют расчет по следующей формуле: ХС общ. – (ХС ЛПВП+ХС ЛПОНП) – при этом результаты теста считаются ориентировочными. В норме ХС-ЛПНП для взрослых не должен превышать 3.34 ммоль/л, для детей – не более 2.85.

Апобелки в практике определяют иммуно-турбидиметрическим методом, референтный метод - радиоиммунный анализ.

Апо А1 - норма для женщин 106 - 228 мг/дл, для мужчин 109 - 184 мг/дл. Уровень выше 125 мг/дл считается фактором защиты от ИБС.

АпоВ100 – норма 56-182 мг/дл для женщин и 63-188 для мужчин; превышение пограничного уровня требует обязательного лечения диетой и препаратами, блокирующими синтез липидов в связи с резко возрастающим риском развития ИБС, так как АпоВ100 количественно соответствует уровню ЛПНП и ЛПОНП.

ЛП(а) – надежный показатель для выявления наследственных форм ИБС. В норме его содержание 0-30 мг/дл, не меняется под действием статинов, повышение при диабете и нефротическом синдроме не доказано. Применяется для ранней диагностике семейной ИБС у молодых лиц. Не рекомендуется применять для массовых обследований бессимптомных пациентов.

Гомоцистеин (ГЦ) – независимый фактор риска поражения сосудов. Повышение его уровня резко увеличивает риск развития ИБС и ИБМ во всех группах, даже при нормальном уровне ХС. Является естественным продуктом метаболизма метионина, в норме в крови не накапливается в связи с быстрым разрушением в клетках при участии фолиевой кислоты, витамина В12 и В6. При замедлении его распада в клетках задерживается в крови и окисляется с образованием свободных радикалов, повреждающих эндотелий и окисляющих ЛПНП. ГЦ также подавляет синтез оксида азота и простациклина в эндотелии артерий. В норме уровень ГЦ 5-12 мкмоль/л, умеренное повышение 15-30 мкмоль/л, тяжелое – 30-100 мкмоль/л. Повышение свыше 22 мкмоль/л считается высоким фактором тромбоза глубоких вен, уровень ГЦ более 13 утраивает степень риска сердечного приступа у мужчин, резко ускоряет повреждение сосудов при диабете. У беременных повышенный уровень ГЦ приводит к ранним выкидышам и отслойке плаценты, рождению детей с дефектами развития.

Причиной гипергомоцистенинемии являются: врожденный дефект обмена гомоцистеина, дефицит фолата, витамина В12, В6 (неправильное питание, болезни желудка).

Внелабораторные ошибки при исследовании липидов.

  1. Взятие крови ненатощак (необходимо 12-часовое голодание перед забором крови) - завышаются ТГ, ЛПОНП, занижается ЛПНП.
  2. Применение недостаточно отмытых пробирок для взятия крови (поэтому предпочтительнее одноразовые пробирки)
  3. Наложение жгута более, чем на 2 минуты (на 5 мин. - завышает ХС на 10-15 процентов, на 15мин. - на 20-40 процентов!). Применение вакуумных пробирок позволяет набрать кровь при удалении жгута всего за 5-7 секунд.
  4. Хранение сыворотки допускается до 48 часов в холодильнике, до 1 месяца при –20 (только при отсутствии системы no-frost в морозильной камере!).
  5. Перед взятием крови пациент должен спокойно посидеть 5 –10 минут.
  6. Диагностическое определение должно проводиться до назначения лекарств на привычной диете, контрольные – с учетом лечения и диеты

Факторы, влияющие на уровень липидов в крови.

  1. Диета: калорийная пища, богатая жирами и углеводами повышает уровень ТГ, ХС, ЛПНП, ЛПОНП у 30 процентов людей. У вегетарианцев ХС и ЛПНП на 37 процентов ниже, чем при обычном питании. При потреблении рыбьего жира достоверно снижаются ТГ и ЛПОНП на 15-25 процентов.
  2. Курение: резко повышает ЛПНП и ЛПОНП, снижает АпоА1.
  3. Алкоголь: в дозе до 36г/сут. повышает АпоА1, в дозе 100 г/сут снижает ХС-ЛПВП и повышает ТГ.
  4. Физические нагрузки: повышают АпоА1, снижают АпоВ, ТГ, ЛПНП.
  5. Стрессы: кратковременно снижают АпоА1 и ЛПВП.
  6. Гипотиреоз: повышает на 30 процентов все атерогенные компоненты.
  7. Диабет: снижаются АпоА1, повышаются ХС, ТГ, ЛПНП, АпоВ (дефицит инсулина уменьшает активацию фермента ЛПЛ в крови).
  8. Острый период ОИМ: на срок 6-8 недель снижаются исходные уровни ХС, ЛПНП, АпоА1, АпоВ100, поэтому кровь берут либо в 1 сутки, либо по окончании острого периода.
  9. Остро-воспалительные процессы: повышаются ТГ, снижаются общий ХС, ХС-ЛПВП на период острой фазы.
  10. Лекарства: диуретики – тиазиды повышают ХС, ТГ, снижают АпоА1, гормональные контрацептивы действуют аналогично; эстрогенотерапия повышает АпоА1, снижает атерогенные фракции; статины снижают синтез ХС-ЛПНП, АпоВ начиная с 4-5 суток от начала приема на 25-50 процентов (не изменяя синтез ЛП(а)); гемофиброзил, рыбий жир, полиен снижают ТГ на 30-35 процентов; никотиновая кислота снижает ТГ на 40 процентов, ХС на 10-20 процентов.

Лабораторный контроль при лечении статинами.

При лечение статинами требуется индивидуальный подбор эффективной дозы и вида препарата и своевременное выявление побочных эффектов с использованием лабораторных исследований.

Холестерол общий – 3.1-5.2 ммоль/л в норме, при лечении – менее 4.2 ммоль/л ЛПНП (прямой количественный метод) – может использоваться как самостоятельный, более объективный, чем общий холестерол, показатель. Составляет в норме 1.56-3.4 ммоль/л, при лечении должен снизиться до 2.2-2.5 ммоль/л. Первичный эффект проявляется уже через 4-5 дней, максимальный стабильный эффект – через 1-3 месяца от начала приема препарата. Наиболее выраженный эффект дает розувастатин (крестор).

Побочные эффекты статинов – токсическое воздействие на печень и мышечную ткань – контролируются по уровню АлАТ (допускается увеличение не более, чем в 1.5 раза по сравнению с исходным уровнем) и КФК (не допускается превышение верхней границы нормы – 195 Е/л).

Общепринятые сокращения

  • ХС – холестерол
  • ТГ – триглицериды
  • ХМ – хиломикроны
  • ЛП – липопротеиды (сложные транспортные формы, состоящие из апобелков и жировых компонентов).
  • ЛПЛ – липопротеидлипаза (фермент для расщепления ХМ и ЛП в крови)
  • ФЛ – фосфолипиды
  • ЖК – жирные кислоты
  • ЛХАТ – лецитинхолестеринацилтрансфераза-фермент для образования эфиров ХС в печени
  • Апобелки – белковые части молекул липопротеидов
  • ЛПВП – липопротеиды высокой плотности-антиатерогенная фракция
  • ЛПНП – липопротеиды низкой плотности-атерогенная фракция
  • ЛПОНП – липопротеиды очень низкой плотности-атерогенная фракция
  • ИА – индекс атерогенности – соотношение ХС атерогенных фракций к ХС неатерогенной фракции,в норме составляет менее 3.5


Просмотров: 6406
Холодняк Любовь Владимировна
Хостинг от uCoz@Холодняк Любовь Владимировна